인천힘찬종합병원

< 협력병원 신청서 (병원급) >

의료기관	의료기관명		종 별
	개설신고일자 (개설허가증기준)		요양기관기호
	주 소
	전화번호		팩스번호
	대표진료과목
	병 상 수		홈페이지
대표자	대표자/직함		의사면허번호
	졸업학교	대학교(의과대학)
	E-Mail	@	핸드폰번호	- -
담당자	담당부서		핸드폰번호	- -
	담당자명
간병	□간호간병통합 □개인 □공동		투 석	□가능 □불가능
재활	□물리치료 □도수 □CPM(□무릎 □ 어깨)		감 염	□MRSA □CRE □VRE
기타

■ 진료과 운영 현황

진료과	내과	소아과	신경과	정신과	피부과	일반외과	신경외과	정형외과	산부인과	안과	이비인후과	비뇨기과	재 활의학과	통증클리닉	한방과	가정의학과	마취과	기타	총인원
전문의수																			명
기타

■ 상기 현황에 기입해주신 내용은 환자 의뢰‧회송 시 참고 자료로 사용됩니다.

■ 신청방법 : 신청서, 개인정보 수집·이용 동의서를 팩스 또는 메일로 보내 주십시오.

■ 팩스 : 032-459-3340 ■ 메일 : ihrc@himchangeneral.com ■ 문의 : 032-459-3341, 3146

■ 병원 세부 정보(구체적으로 기재하여 주십시오.)

항목		현황	항목		현황
병상수		허가 :	재활	대상	□성인 □소아
		가동 :		병실	병상
분만실		병상		물리치료실	병상
소아청소년과 입원실		□유( 병상) □무		종류	□운동 □작업 □언어 □연하 □인지 □호흡 □로봇 □림프 □기타( )
간병형태		□간호간병통합 □완화도우미 □개인 □공동
진료협력팀		□유 □무
감염관리팀		□유 □무		CPM	□무릎 □어깨
감염 환자 수용	격리병실	병상	처치		□BiPAP 관리 □기관절개관 교환 □Chemoport 관리 □PICC 관리 □흉관 관리 □복수천자 □욕창 관리 □단순도뇨
	음압병실	병상
	수용가능 감염군	□MRSA □VRE □CRE □CRPA □CRAB □Tb □HIV
중환자관리	집중치료실	병상
	Ventilator	대
암환자 관리	호스피스	□입원형 □가정형 □자문형	보유약물		□Invanz □Vancomycin □Morphine □Demerol □Fentanyl patch □TPN
	말기 암환자 관리	□가능 □불가능
	항암 후 보존적치료	□가능 □불가능	투약		□G-CSF □zoladex □와파린조절
보유장비 및 검사		□CT □PET □MRI □골밀도 □발 골밀도 □맘모톰 □Bone scan □내시경(□위 □대장) □초음파(□갑상선 □복부 □유방 □심장)
정신건강의학과 검사 및 치료		□성인(□인지치료 □치매검사 □전기충격치료 □수면치료 □정신□심리요법) □소아(□언어 □학습 □놀이 □인지 □사회성그룹상담 □미술 □가족면담)
기타

귀 병원에서 알려주신 내용은 환자 의뢰·회송 시 참고 자료로 사용됩니다.

■ 진료협력 실무 담당자(선택항목)

부서	성명	직종	직위	전화번호	팩스번호

본 병원은 인천힘찬종합병원과 협력병원 협약체결을 신청합니다.

년    월    일  대 표 자  성  명          (인)

개인 정보의 수집·이용에 관한 동의서

인천힘찬종합병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 정보주체의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 인천힘찬종합병원은 개인정보 보호법 제15조, 제22조에 근거하여, 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역(필수)

수집·이용 항목	이름, 면허번호, 진료과, 세부전공, 대표자의 졸업학교, 수련병원명
수집·이용 목적	기초 자료 및 원활한 의사소통 경로 확보
보유·이용 기간	개인정보 제공 동의 철회 전
동의거부에 대한 권리 및 불이익	개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 협력병원 체결에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 필수 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.     □ 동의   □ 미동의

■ 개인정보 수집·이용 내역(선택)

수집·이용 항목	핸드폰번호, 이메일
수집·이용 목적	병원에서 행하는 각종 교육 정보 및 간행물 제공, 네트워크 강화를 위한 상호교류
보유·이용 기간	개인정보 제공 동의 철회 전
동의거부에 대한 권리 및 불이익	개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 병원 행사 소식 제공에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 선택 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.     □ 동의   □ 미동의

본인은 인천힘찬종합병원과의 협력병원 협약체결을 위한

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년    월    일  대 표 자  성  명          (인)