진료정보제공동의서

본인은 의뢰의사에게 인천힘찬종합병원에서 진료 받은 정보를 우편이나 팩스, 인터넷 등의 방법을 통해 제공되는 것에 동의합니다.

병 원 명		의뢰의사
환자성명		생년월일
휴대폰번호		성 별	남 □ 여 □

□ 제3자제공 정보동의 목적

상기 진료의뢰서를 작성한 의사에 한하여 의뢰한 병□의원에서 진료의 연속성을

위해 인천힘찬종합병원에서 본인의 진료 정보를 조회 및 회신하기 위함.

□ 제공하는 정보의 항목

1. 개인정보 : 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 성별

2. 민감정보 : 수진이력, 상병명, 환자상태, 치료계획, 검사결과 및 영상, 약처방 등을

포한한 진료정보

□ 정보의 보관기간

진료정보를 제공받는 의사의 정보보유 및 이용기간 : 5년

□ 본인의 정보를 제3자에게 제공하는 것에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며,

동의 거부 시에는 연계진료를 위한 진료정보는 제공되지 않습니다.

※ 위의 약관에 동의 또는 동의하지 않음 란에 √표기 바랍니다.

□ 동    의                  □ 동의하지 않음

신 청 인 :               (서명)

년        월        일

환자와의 관계 :               (서명)

인천힘찬종합병원

※ 직통 : 032-459-3145/3146 ‖ 팩 스 : 032-459-3340 ‖ 메일 : ihrc@himchangeneral.com